KARTA ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO

Dane pacjenta (imię i nazwisko)

Wiek

Data zdarzenia

Godzina zdarzenia

Data uzyskania wiedzy

Godzina uzyskania wiedzy

1) Jednostka organizacyjna (zaznacz właściwe)

SzpitalPrzychodniaOpieka PozaszpitalnaDział Diagnostyki LaboratoryjnejDział Diagnostyki Obrazowej

2) Komórka organizacyjna (wybrać komórkę)
---Oddział Chorób WewnętrznychOddział ChirurgicznyOddział GinekologicznyOddział Intensywnej Terapii i AnestezjologiiSzpitalny Oddział RatunkowyStacja DializZakład Pielęgnacyjno-OpiekuńczyHospicjum StacjonarneBlok Operacyjny

w tym (zaznacz właściwe)

Sala chorychŁazienkaKorytarzGabinet zabiegowyInne (opis poniżej)

Inne – opis miejsca

Spostrzeżenia personeluSpostrzeżenia pacjentaSpostrzeżenia osoby trzeciejKontrola/audyt wewnętrznyKontrola/audyt zewnętrznyReklamacja/skarga/roszczeniePrzegląd dokumentacji medycznejInne

A. Działalność kliniczna

Ciało obce pozostawione w polu operacyjnymMylna identyfikacja pacjentaMylna identyfikacja miejsca operowanegoBłędna diagnozaEmbolia płucna po zabieguUszkodzenie ciała w wyniku zabieguNieterminowe dostarczenie opiekiZlecenie niewłaściwej profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowejPojawienie się objawów zapalenia przy wkłuciach: centralnych, obwodowych oraz przy cewnikowaniuNieplanowane powtórne hospitalizacjeReoperacje

B. Sprzęt / wyposażenie

Brak/ograniczenie dostępności sprzętuAwaria sprzętuBrak bieżących przeglądów technicznych

C. Farmakoterapia

Nie ten lekNiewłaściwa dawka lekuNiewłaściwy pacjentNiewłaściwy czas podaniaNiewłaściwa droga podaniaPodanie leku po terminie ważnościNiewłaściwy rozpuszczalnik

D. Przetaczanie krwi

Podanie niewłaściwej jednostkiNiewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniemInne działania związane z przetoczeniemNiewłaściwe wskazanie i odstąpienie od przetoczenia

E. Organizacja pracy

Niewłaściwa identyfikacja pacjentaNiewystarczająca liczba personelu / obsady dyżuroweBłędy w komunikacji między personelem

F. Inne

Odleżyny powstałe w szpitaluUpadkiSamobójstwoPróba samobójcza w szpitaluSamowolne oddalenie się pacjentaInne

Opis zdarzenia niepożądanego


Skutek zdarzenia niepożądanego

Niezwłocznie podjęte działania (naprawcze / zapobiegawcze)

Formularz nie zbiera danych osobowych zgłaszającego. Możesz zostawić kontakt (opcjonalnie).

Zgłoszenie anonimowe

Kontakt (opcjonalnie)